Comisión de Aspectos Psicosociales

La relación entre corazón y emociones se describe desde hace miles de años en escritos tanto religiosos como en antiguos textos médicos. Según lo recopilado por Wayne Katón y col. (1) muchas palabras inglesas que describen estados emocionales intensos, como heartbreak (congoja), heartache (angustia), heavyhearted (pesadumbre), sugieren un vínculo entre síntomas cardiovasculares (Heart) y estados emocionales adversos. Los lingüistas señalan que términos como angina, anger, anxiety, anguish derivan de una raíz griega común que significa apretar o sofocar. En los primeros textos indoeuropeos se utilizaba un solo término, ang, para describir la sensación de opresión o presión en el pecho. Hace más de 300 años, William Harvey introdujo muchas ideas actuales sobre la conexión entre cerebro y corazón con la declaración: “Toda afección de la mente acompañada de dolor o placer, esperanza o miedo, produce una agitación cuya influencia se extiende al corazón”

Introducción:

Ya en 1978 C. M. Nijensohn (2) señaló que los factores psicológicos y sociales tienen influencia tanto en la prevención como en el desarrollo, eclosión y el subsiguiente período de rehabilitación.
En la actualidad los conocimientos de fisiopatología y patología han permitido tomar conciencia de la magnitud de las enfermedades cardiovasculares en el mundo hasta llegar a comprobar que la enfermedad más común está radicada en el área circulatoria; siendo ésta estadística­mente la principal causa de muerte. Como consecuencia de numerosas investigaciones en el área de las neurociencias, de la inmunología, sobre todo a nivel experimental, surgieron numerosos trabajos que vinculan al sistema circulatorio con el sistema nervioso. Llegando finalmente a lo que en la actualidad se denomina psico-neuro-inmuno-endocrinología 1 2 . Enunciaremos las características psicosociales que nos permiten diferenciar y/o sospechar la propensión de ciertos individuos a desarrollar enfermedad coronaria 3 4 . Se puede pensar que esta problemática es campo de la psiquiatría, de la psicología o de la sociología. Hoy sabemos que algunas de sus conclusiones les sirven al cardiólogo para aprender a percibir señales que de otro modo serían ignoradas.
Los seres humanos se comunican no solo a través de la palabra, sino también a través de actos, gestos y emocio­nes. De no percibirlos se pierde la oportunidad de oír, escuchar, ver, percibir, datos que transmite el paciente o su entorno familiar.
De este modo para que se pueda apreciar la existencia de fenómenos psicosociales se necesitan conocimiento y disponibilidad para captarlos5 6 .
Según la “Organización Mundial de la Salud” (OMS), Salud es el estado de bienestar físico, psíquico y social. Desde una perspectiva interdisciplinaria, se puede pensar esta definición tomando algunas concepciones que provienen de otros campos.
Como ya lo señalara José Bleger7, en su conceptuali­zación de la conducta humana “la pluralidad fenoménica tiene su unidad en el fenómeno de la conducta misma, en el funcionamiento altamente perfeccionado del sistema nervioso central y en el ser humano considerado siempre como persona en cada una de sus manifestaciones vinculadas en su condición humana al medio social”.
 Se puede representar a la conducta mediante tres círculos concéntricos enunciados como uno, dos y tres que corres­ponden respectivamente a los fenómenos en las áreas de la mente, del cuerpo y el mundo externo.
Áreas de la Conducta

1) área de la mente; 2 área del cuerpo; 3) área del mundo externo
Coexistencia y preponderancia de las áreas

En la conducta siempre hay manifestaciones coexis­tentes en las tres áreas.Cualquier fenómeno que aparezca en alguna de ellas,implica necesariamente a las otras dos, esto no excluye elpredominio de alguna las tres áreas en un momentodeterminado.
Las investigaciones de la conducta han contribuido enforma significativa a la comprensión de los riesgos, laprogresión y manifestaciones clínicas de las enfermeda­des.
Las modificaciones efectivas sobre la conducta indivi­dual y/o sobre el ambiente psicosocial pueden potencial­mente reducir el riesgo de enfermedad, aliviar la sobre­carga producida por ella y promover la recuperación yrehabilitación.8
Las coronariopatías no son una excepción ya que losfactores psicosociales desencadenan y/o influyen en suevolución. A su vez, la enfermedad coronaria altera elcampo psicosocial de los pacientes.
DEFINICIÓN:
El factor psicosocial de riesgo en enfermedad coronaria (F.R.P.S.) está dado por rasgos de personalidad de un individuo, experiencias vitales traumáticas y condiciones sostenidas de estrés, que junto a situaciones de aislamien­to social o ausencia de soportes afectivos adecuados, llevan a cambios fisiológicos que favorecen la aparición de un evento coronario.

INTERRELACIÓN DE LOS FACTORES DE RIESGO CORONARIO:
A) Tradicionales:En un alto porcentaje confluye el factor de riesgo psico­social con los factores de riesgo, como tabaquismo, disli­pemia, hipertensión arterial obesidad, diabetes, sedenta­rismo, ampliamente reconocidos.Para que un individuo sea obeso, fumador o adicto al tra­bajo, o transgresor de una dieta hace falta un perfil psico­lógico determinado que favorezca la emergencia decualquiera de estos rasgos.El impacto de las interacciones de estrés y los factoressociales es modulado por la personalidad y la capacidaddel individuo de afrontarlos.
B) Psicosociales:a) Hostilidad:Es uno de los componente más importantes, “tóxico”,vinculado al riesgo de producir enfermedad coronaria.La hostilidad es una manifestación de soledad yaislamiento, la gente que se siente sola y aislada,manifiesta enojo y rabia crónicos, tendiendo a alejar a losotros, provocando más soledad y aislamiento dentro deun círculo vicioso9.

Puede manifestarse a través de comportamientos tales como: tabaquismo, alcoholismo, dieta inadecuada constituyendo una clara expresión de la hostilidad misma10. El mecanismo implicado en la hostilidad está vinculado con la hiperactividad del sistema nervioso simpático. Un elevado grado de hostilidad se relaciona con aumento de la presión arterial sistólica, taquicardia, mayor secreción de cortisol, noradrenalina y adrenalina y valores elevados de lipoproteína de baja densidad. Hasta hace una década se consideraba a la personalidad Tipo A como un factor de riesgo coronario11. En la actualidad se han descartados los otros rasgos de personalidad Tipo A, quedando solo la hostilidad como
factor de riesgo12 13 14 15 16 17 .
b) Depresión: Estado de “agotamiento vital”, “fatiga” y “ausencia de energía” particularmente manifiesto en los períodos que preceden al evento coronario18. En estos pacientes suele estar vinculada a situaciones de pérdida importantes para el individuo. En el CAPS (Cardiac Arrythmia Pilot Study) la depresión constituyó un factor de riesgo significativo de muerte súbita en los pacientes con Infarto Agudo de Miocardio (IAM). Frasure -Smith y col.19 20 21, concluyeron que la depresión o síntomas depresivos asociada a más de 10 extrasístoles ventriculares, en pacientes seguidos durante 18 meses, después del IAM, tenían una mortalidad del 60% a los 6 meses. Mientras que los que presentaban bajo nivel de depresión, con o sin extrasístoles ventriculares tenían una mortalidad menor del 10%. Barefoot y col.22 concluyen que una depresión moderada a severa produce un aumento del 69% en el riesgo de muerte cardiaca en los post IAM. La depresión además de la mortalidad se asocia a una baja reinserción laboral según Ladwig y elevado índice de rehospitalización23 24 Ginjoan S y Cardinali D..25 describen en los pacientes con depresión un disbalance autonómico con una disminución parasimpática y aumento de la actividad simpática. Massimo Pagani y col.26, valoraron la isquemia miocárdica inducida por pruebas de estrés psicológico, comparando un grupo de sujetos sanos con un grupo recuperado al mes del IAM. Los hallazgos indicaron que el estrés psicológico provoca marcado cambio en el balance simpático vagal, a predominio del tono simpático.
c) Alexitimia: Del griego A: sin, Lexis: palabra y Thumus: ánimo o afectividad, dificultad para manifestar (sin palabras) las emociones e incapacidad para distinguir un afecto de otro27. Según M Theisen y col.28, muchas veces el Infarto Agudo de Miocardio (IAM) no es percibido por el paciente. Se comparó un grupo de pacientes con IAM documen­tado, con otro en el cual se había encontrado en un examen de rutina. Los pacientes con IAM no reconocido mostraron alexitimia o falta de conciencia de sus sínto­mas y una mayor creencia que factores casuales determi­nan su salud. Un deficiente registro de las percepciones impide que los síntomas del IAM sean percibidos o reconocidos, lo cual acentúa la creencia mencionada y también inhibe segui­mientos de los tratamientos. A estas personas, además, les cuesta experimentar satisfacción y placer (Anhedonia).

d) Aislamiento social y ausencia de soportes afectivos: Son identificados como factores relacionados a repetición de eventos coronarios y mortalidad prematura 29. Se demostró que muchas veces aún estando controlados los factores de riesgo coronarios tradicionales, la asocia­ción de aislamiento social y/o ausencia de soportes afec­tivos adecuados constituye un factor de riesgo indepen­diente. Un miembro de la familia con una enfermedad crónica produce estrés familiar. Esto requiere adaptación de ambas partes. El enfermo suele enfrentar cierta pérdida de su autonomía, mayor sensación de vulnerabilidad y en algunos casos está sometido a un régimen médico agota­dor. Los familiares también sufren porque el enfermo ya no es como era antes y por la enorme responsabilidad de cuidarlo. En estos casos toda la familia debe enfrentar el estrés que ha provocado la enfermedad30.
e) Conflictos en el área laboral: En el estudio de H. Bosma y col. y M. Marmot31 32 33 34 ,
10.000 participantes del estudio Whitehall II de la ciudad de Londres con un seguimiento de más de cinco años, se observó la asociación entre dos modalidades alternativas de estrés en el trabajo: a) el disbalance esfuerzo-recompensa b) el modelo de bajo control (escasa participación en
las decisiones) con relación al riesgo de contraer enfermedad coronaria.
El disbalance entre los esfuerzos personales (competi­tividad, sobreadaptación) vinculados al trabajo y la hosti­lidad en relación con las recompensas: pobres expecta­tivas de promoción y una carrera bloqueada, se asoció con un mayor riesgo de enfermedad coronaria. Las tensiones laborales o elevado grado de exigencia, no se vincularon a enfermedad coronaria. En cambio “low control” con relación al trabajo, tuvo incidencia en la aparición de episodios coronarios.
Este trabajo constituye el primero que demuestra los efectos independientes de dos modelos alternativos de estrés en el trabajo: el modelo disbalance entre el esfuerzo y la recompensa; y el modelo de sobrecarga de trabajo “low control”.
 Esto produce insatisfacción y es ésta la que incrementa el riesgo. La insatisfacción se vincula a la depresión (sentimientos de desesperanza35 36 37 38, falta de confianza y de proyectos); y la frustración genera sentimientos de hostilidad.
En la actualidad, la impredictibilidad y el temor a la pér­dida de trabajo, incrementan los índices de ansiedad.

Mecanismos psicológicos de riesgo coronario:
a-Sobreadaptación: Modo de funcionamiento observado en algunos sujetos con tendencia a la aceptación ilimitada de las exigencias que provienen del mundo externo sin resistencia ni reflexión. Estas personas establecen un vínculo adictivo a la realidad externa, al trabajo y a la valoración social a expensas de un alto costo psíquico y corporal39.
b-Negación: Se rechazan las percepciones que resultan intolerables al individuo, postergando o cancelando decisiones. Esto se articula con el área social-educativa en la patología coronaria, ya que el tiempo de comienzo de los síntomas, hasta que se llama al médico o se llega a la consulta es uno de los factores más significativos para el éxito del tratamiento. Se debe enfatizar en la educación de la población40.
La persistencia de estos mecanismos predispone a un estado de vulnerabilidad siendo ésta predictora de riesgo coronario.

Fig. Modificada de R. Zukerfeld. R. Z. Zukerfeld.41
La hiperresponsabilidad, modo de afrontamiento donde se sintetizan sentimientos de culpabilidad, exigencia y necesidad de reconocimiento exagerados, facilita la hiperreactividad cardiovascular, siendo éstos indicadores de vulnerabilidad somática42.

Estrés y Afrontamiento:
Un progreso importante en este siglo fue ladiferenciación de los efectos estresantes en:a) Estrés generalb) Estrés específico.
 Hans Selye43 insistió en la influencia de estresantesgenerales en muchas enfermedades.
Walter B. Cannon44, cuyos trabajos sobre emoción y
respuesta psicológica precedieron a los estudios de Selye,documentó el efecto de estresantes específicos sobre lossistemas corporales.
 James Henry45 enumeró patrones de respuestas al estrésen función de las diferentes percepciones de los estre­santes.Se observó en el estrés reciente, que el sujeto que percibeel evento de alerta como desafiante, produce elevacionessignificativas de las catecolaminas séricas sin cambiar lasconcentraciones séricas de prolactina o cortisol. Encambio si lo percibe como abrumador, inductor deconductas de sumisión y derrota, produce elevacionesacentuadas del cortisol y la prolactina sérica, sin cambiosde las catecolaminas³.
La investigación incluyó a otras disciplinas, comoneurobiología, epidemiología, medicina interna,sociología, fisiología y psicología, describiendo larelevancia de las defensas psicológicas y las alteracionesde la conducta, destacando que el procesamiento delestrés suele ser secuencial y predecible.
Un modelo de estrés y afrontamiento fue diseñado por
Richard Rahe46 47. Este modelo determina seis pasosimportantes para el procesamiento físico y mental de laexperiencia estresante. Son diferentes pasos que ocurrenentre la experiencia inicial de estrés reciente significativoy el registro final de una enfermedad.

La mayoría de los sujetos pueden afrontar los pasos 1 (percepción), 2 (defensas psicológicas) y 4 (control de la respuesta) del modelo sin desarrollar enfermedad.
Sin embargo, cuando las defensas psicológicas (paso 2) son ineficaces y los intentos de afrontamiento fracasan (paso 4), el sujeto tiene un riesgo elevado de enfermar en el futuro próximo. Como bien expresó J. Przybylski48 es evidente que los síntomas psicológicos son altamente individuales, depen­diendo de factores constitucionales, ambientales y cultu­rales, que en conjunto determinan el prisma psicológico donde se refractan los eventos diarios, en forma única e individual. Aquello que resulta ser agobiante para unos, puede ser placentero para otros.
El estrés mental o emocional provoca cambios en el sistema cardiovascular capaz de inducir eventos patoló­gicos49. Que ocurran o no estos eventos dependerá del aparato psíquico, mediador entre el mundo externo y el cuerpo o soma, con reacción del sistema autonómico – endócrino.
Así el impacto de cualquier estrés dependerá de la sensibilidad o percepción individual. Para el sistema autonómico - endócrino, la realidad percibida es la deci­siva.
El concepto de estrés es interdisciplinario. No se puede estudiar aisladamente sus efectos sobre el sistema cardio­vascular sin tener en cuenta los aspectos psicosociales que hacen que un individuo ante un estímulo reaccione con toda una cadena de mecanismos. Este individuo no está “aislado" como una célula artificialmente colocada en un medio que le permite "vivir", donde pueden estudiarse sus reacciones eléctricas, bioquímicas y otras individualmente.
La vida es una máquina compuesta por millones de células que se interrelacionan a través de múltiples mecanismos hormonales, neurogénicos, inmunológicos. Se da en un organismo con "experiencia" con "memoria", o sea la capacidad de recordar hechos anteriores y esa memoria se va constituyendo en un ser vivo a lo largo del tiempo Desde que es una sola célula y se divide en dos ya empieza el mecanismo de la vida, ésto es la base inicial de lo que Maturana50 y Varela51 llamaron “áutopoiesis"*
o sea que la creación de un límite, una "membrana" va a separar a esas dos células y así sucesivamente.
TÉCNICAS DE EVALUACIÓN:

a) La Entrevista:
La capacidad para desarrollar una relación efectiva52 con el paciente exige un conocimiento de las complejidades del comportamiento humano. Para diagnosticar, evaluar y tratar el trastorno de un paciente, el médico debe aprender a escuchar.
Para muchos médicos -enseñados a ser, primero y principalmente, activos, agresivos y ejecutivos- el hecho de escuchar puede parecer de una pasividad incómoda. Muchos factores influyen tanto en el contenido como en el proceso de la entrevista.

Factores que intervienen en la entrevista

Objetivos de la entrevista

Una de las tareas más importantes de un centro de enseñanza es la de ayudar al médico a adquirir capacidad de escucha activa, tanto del lenguaje como del flujo de sentimientos no verbalizados que se produce entre los
dos 53 54 .
El médico que observa de manera continua no sólo el contenido de la interacción (lo que el paciente y el médi­co dicen), sino también el proceso de dicha interacción (aquello que no se dice pero que se transmite de diversas formas), es aquel que hace que la comunicación entre dos personas se produzca a varios niveles a la vez.
La conducta en la enfermedad es el término empleado para describir las reacciones de un paciente frente a la experiencia de estar enfermo.

Estadios de la conducta ante la enfermedad 55 56:
- Experiencia del síntoma, donde se decide que algo no marcha bien.
-Asunción del rol de enfermo, cuando el paciente se reconoce enfermo y necesita ayuda de un profesional. -Contacto con los servicios médicos, en los que se busca ayuda profesional.
- Rol paciente-dependiente, quien transfiere el control al médico y sigue el tratamiento prescripto.
-Recuperación o rehabilitación. El paciente comienza a tomar un rol activo en su propia recuperación.
Un sujeto que “se siente enfermo” puede padecer o no una enfermedad orgánica. Puede presentar signos orgánicos objetivos y no tener ningún registro de su padecimiento (illness)* 57. La conducta en la enfermedad y el rol de enfermo son influenciados por la experiencia previa y por las creencias culturales de la persona sobre la enfermedad.
Según la clasificación diseñada por M. Cameán58 y col. se evaluaron: a) Características de la personalidad b) Riesgo pronóstico para enfermedad coronaria (RP) a partir del perfil de personalidad (obtenido de una encuesta cerrada de 34 preguntas). Encontraron:
A) Grupo control (sanos): * -69% Riesgo Pronóstico Leve -25% Riesgo Pronóstico Moderado
-6% Riesgo Pronóstico Alto --B) Grupo con enfermedad Coronaria: -- 9% Riesgo Pronóstico Leve -- 20% Riesgo Pronóstico Moderado -- 71% Riesgo Pronóstico Alto

Score de la población total
69 71 60 40 20 80

 

0 Leve Moderado Alto
Las mayores dificultades encontradas en los pacientes encuestados fueron:

b) Enfoque interdisciplinario:
El instrumental médico que se utiliza es la comunicación que deberá o no ser apoyada por la farmacología y/o la implementación de las prácticas intervencionistas. El avance tecnológico de esta última década es asombroso. Los procedimientos de rehabilitación física también han progresado enormemente, pero insistimos que es imprescindible tener en cuenta la díada Médico-Paciente.
Es necesario que el médico se haga cargo de esta responsabilidad.
El enfoque interdisciplinario59 60 implica un abordaje médico y un abordaje psicosocial. Estos dos abordajes presentan importantes y sustanciales diferencias en cuanto a: objetivos, lenguaje técnico y conductas terapéuticas.
* Illnes: experiencia subjetiva de enfermedad. Disease: conjunto de signos y síntomas objetivos de enfermerdad. Sickness: Término que designa “la enfermedad” en el discurso social.

Los profesionales de las distintas disciplinas plantean sobre el mismo fenómeno, divergencias y convergencias referidas a prioridades, registro e interpretación de los datos aportados por el paciente tanto fisiológicos como psicosociales. En la convergencia de estas dos disciplinas se produce el encuentro.
Esto favorece el surgimiento de instrumentos válidos y creativos que responden a los requerimientos de cada situación.

Prevención, asistencia y rehabilitación forman parte de un mismo proceso que tiene como finalidad producir un cambio, teniendo en cuenta que tanto el enfermo como su entorno familiar y social, y la actitud del médico tienen una fuerte tendencia a reproducir los modos de funcionamiento previos al evento agudo.
c) Interconsulta: Es la interacción orientada hacia una mejor comprensión psicosocial del paciente; implica la participación del equipo interdisciplinario (psiquiatra, psicólogo, asistente social, enfermeros entrenados en Unidad Coronaria). Surge como consecuencia de la percepción del médico tratante de la existencia de otros fenómenos que no son adecuadamente entendido por él.

Manejo médico y toma de decisionesA) Indicadores diagnósticos de Riesgo Psicosocial.
Existen indicadores que permiten un diagnóstico de riesgo psicosocial durante la entrevista.
Indicadores diagnósticos de Riesgo Psicosocial
1) Hostilidad:

-Agresividad, enojo
- Percepción constante de injusticia
2) Depresión-Ansiedad:
 - Ideas de muerte
-Temores

 

- Nerviosismo
-Agitación
-Inestabilidad
3) Alexitimia:
-Dificultad para identificar y describir sentimientos y sensaciones

4) Sobreadaptación:

5) Negación:

6) Aislamiento social y ausencia de soportes afectivos: 61 62

7) Conflictos en el área laboral:
Interrogar por pérdidas y acontecimientos significativos, dentro de los dos últimos años Cuando efectuar la Interconsulta

-En caso de considerar indicada la utilización de antidepresivos o ansiolíticos por el grado de depresión o ansiedad
P. Shapiro, F Smith y col.63 realizaron un estudio multicéntrico farmacológico con un inhibidor SSRI para el tratamiento de la depresión mayor entre 5 y 30 días después de la admisión por IAM. Observaron una mejoría clínica con buena tolerancia en más del 85% de los pacientes. Se encontró una disminución en los valores de la escala de Hamilton64 y Beck 65 .
B) Procedimientos Psicosociales:

a) En la Unidad Coronaria
La mayoría de los pacientes internados desarrollan reacciones de ansiedad frente a este hecho66.
La urgencia de la internación, la extrañeza del entorno, la pérdida del control y de la intimidad causados por la enfermedad como por las prácticas médicas, provocan un incremento de los niveles de ansiedad.
La relación del médico con el paciente y del paciente con el médico es fundamental ya que no sólo elespecialista interroga al enfermo, sino que éste a su vez lo hace de diversas maneras; con su mirada, el gesto y la palabra.

 El paciente está pendiente de cualquier actividad médica, atento al rostro de los profesionales, de los familiares.
Quiere saber si está en riesgo de muerte, qué le van a hacer, teme que se le oculte información, o el efecto de las distintas prácticas que se le realizan.
 Se encuentra en un verdadero estado de indefensión67.

b) Rehabilitación Psicosocial:
Un buen ajuste Psicosocial ha mostrado tener un efecto positivo en el proceso de rehabilitación en cuanto al auto­cuidado y la adherencia a las prescripciones médicas, morbilidad y mortalidad72.
Un adecuado vínculo Médico-Paciente ayuda a la elaboración de ésta problemática y a un mayor compromiso con su tratamiento. Cuando esto no sucede es necesaria la intervención del equipo interdisciplinario (psiquiatra, psicólogo, asistente social).
Como ya mencionamos existen pautas que permiten orientar al cardiólogo durante la entrevista para efectuar un diagnóstico de riesgo psicosocial.
A partir de esa evaluación se pueden elaborar otras alternativas de interacción en función de la recuperación del paciente, con un criterio de prevención de futuros episodios.
Rehabilitación Psicosocial
El equipo interdisciplinario deberá identificar los niveles significativos de los factores de riesgo psicosocial (FRPS), utilizando una combinación de entrevista clínica y de instrumentos de medición psicosocial
1) Entrevista diagnóstica:

(cuestionarios) 73 74 75 76 2) Indicaciones:

 

Objetivos psicoterapéuticos

 

Entrevistas de pareja y/o familiares
- Evaluación de la interacción del paciente con la pareja y/o el grupo familiar

Aspectos Psicosociales en cardiopatía Isquémica (algoritmo)

Procedimientos grupales

“Mirarse al espejo”
- Facilitación de:
 a) Sentimientos de pertenenciab) Desarrollo de nuevas capacidadesc) De sentirse reconocido
Especialmente indicados para aquellos pacientes con marcada ausencia de soportes afectivos y aislamiento social Las técnicas de relajación 77 78 79 y/o expresivas, permiten el desarrollo de la propioceptividad. Esta última vinculada al esquema y la imagen corporal 80. Además se trabaja sobre aspectos relacionales y de interacción con otros.

Comenzar a diferenciar las sensaciones placenteras de las displacenteras, permite ampliar el registro de otras sensaciones corporales y mayor plasticidad en la búsqueda de alternativas.
* Pseudobeneficio: utilizado en psicoanálisis como beneficio secundario. Dificultad del paciente para desprenderse de la enfermedad que le otorga algunos “beneficios” en la realidad de su interrelación con los otros.
Al mismo tiempo se construye un código grupal que facilita el reconocimiento y aceptación de pautas de conducta distintas a las previas, vividas ya no como restrictivas, sino como habilitantes y de apoyo para un nuevo proyecto vital.

El paciente debe decidir cambiar ciertos aspectos de su estilo de vida, además de tener la capacidad para poder hacerlo 81.
Después de un IAM muchos pacientes son incapaces de reasumir su actividad laboral. También pueden referir dificultades en la sexualidad a pesar de estar físicamente capacitados para hacerlo. Debe tenerse en cuenta que no todas las parejas en que alguna de las partes llega a tener un IAM, mantenían una buena sexualidad previamente. Atribuirle al infarto tales dificultades puede constituirse en una justificación de conflictos preexistentes.
Las ideas de los pacientes acerca de su enfermedad parecen influir en la recuperación y rehabilitación luego del alta del hospital. Estas ideas de su enfermedad se agrupan alrededor de los siguientes factores cognitivos: identidad, causa, tiempo, consecuencias y creencias acerca de su eventual cura o control.
La percepción que la enfermedad pudiera durar mucho tiempo y tener serias consecuencias está asociada a una mayor demora en el tiempo de vuelta al trabajo.
La identificación inicial de las percepciones de la enfermedad puede mejorar el resultado de los programas de rehabilitación cardíaca.82 83
Según la Guía de Rehabilitación Cardíaca de Gran Bretaña84, los objetivos psicosociales son la adaptación del paciente a los cambios producidos por la enfermedad coronaria, no solo del Infarto, sino también a él mismo como individuo autónomo.
 Linden y col.85 realizaron un meta-análisis de 23 trabajos evaluando 2024 pacientes coronarios que recibieron tratamiento psicosocial en relación con 1156 controles. Concluyeron que el agregar tratamiento psicosocial a los protocolos habituales de rehabilitación cardíaca, reducen la morbimortalidad.
Además habiendo analizado el costo beneficio de ambos grupos, sugieren que la rehabilitación cardíaca integral está económicamente justificada.
Todo lo que hemos mencionado sobre Factores de Riesgo Psicosocial (F.R.P.S.) debiera ser trasladado a edades tempranas en la formación del ser humano.
Consideramos que éste por definición es un ser social, todo aquello que signifique un mejor nivel educativo, un trabajo que le permita sostenerse adecuadamente, condiciones de vida sanas, sin alcohol, sin obesidad, con tiempo para desarrollar una vida activa, no sedentaria, implica realizar prevención. Para lograr este objetivo, es necesario convocar a diversas disciplinas científicas ya que por la complejidad de los fenómenos no alcanza con una sola perspectiva86.

BIBLIOGRAFIA

 

19. Williams RB, Feasanes J, Barefoot JC. Hostility and death rates in ten U.S. cities. Psycosom Med 1995;
57: 57-96.