Comisión de Enfermedad Cardiovascular en la Mujer

INTRODUCCIÓN


La difusión de las medidas de prevención de las enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares y los progresos en su tratamiento, han tenido un efecto positivo en reducir la mortalidad por esta causa en países como USA., Canadá, y en algunos europeos pero los beneficios obtenidos no fueron los mismos para las mujeres que para los hombres. Las mujeres tienden a estar mas preocupadas por el cáncer de mama que por la enfermedad cardiovascular (ECV), y fallan en la apreciación adecuada de la severidad de los síntomas de ésta. No obstante, se debe prestar una cuidadosa atención al manejo individual de los factores de riesgo antes de que aparezcan los síntomas clínicos de EC en la mujer (1-3). A pesar de que muchos de los factores de riesgo cardiovasculares (CV) son similares para hombres y mujeres, se evidenciaron diferencias particular-mente en la diabetes y la dislipidemia. Mientras que los índices de prevalencia de enfermedad cardíaca y accidente cerebro vascular son comparables en ambos sexos, el comienzo de la enfermedad es más tardío en la mujer debido probablemente a la acción protectora de los estrógenos. Hay un riesgo bajo para EC significativo y específico en la mujer con respecto al hombre en relación a la edad. El riesgo de muerte por enfermedad coronaria en ellas es similar al del hombre diez años más joven y este riesgo se equipara entre los 65 y 70 años de edad (4-8)



EVIDENCIAS DE LA ACCION DE LOS FACTORES DE RIESGO EN LA GENESIS DE LA ECV EN LAS MUJERES
Los factores de riesgo CV señalados como más significativos en las mujeres son: adicción al tabaco, hipertensión arterial (incluida la hipertensión sistólica aislada), dislipidemia, diabetes mellitus, obesidad, estilo de vida sedentario, edad mayor de 55 años y / o menopausia (especialmente la temprana o quirúrgica), historia familiar de EC prematura en familiares de primer grado y una inadecuada alimentación (2,6,9). El tabaquismo es una causal de ECV enteramente prevenible, más del 50% de los infartos entre las mujeres de mediana edad son atribuibles a esta adicción. El tabaco además de ser un factor de riesgo CV, incrementa el riesgo de cáncer de pulmón, enfisema y otras enfermedades relacionadas tanto en hombres como en mujeres. Es necesario interrogar como parte de la evaluación de rutina sobre el uso de tabaco y/o la exposición al humo (fumadora pasiva). Además debemos informar de los riesgos del tabaco no solo en el embarazo, sino también con los anticonceptivos orales (1,2,10,11). La hipertensión en la mujer joven es menos prevalente y menos severa que en el hombre de la misma edad, esta protección indicaría que hay un factor hormonal en juego (estrógeno endógeno), pero la relación con-causal no tiene evidencias firmemente demostradas. Su presencia en la premenopausia esta caracterizada por un aumento de la frecuencia cardiaca en reposo, baja resistencia periférica global con bajo volumen comparado con varones de igual edad e igual presión arterial. En la posmenopausia se asocia en un 88% con niveles altos de fibrinógeno y reducida actividad fibrinolitica comparada con mujeres normotensas. En las mujeres añosas suele presentarse con elevación de la resistencia vascular periférica y bajo o normal volumen plasmático, de particular importancia en este grupo es la hipertensión sistólica aislada, que se estima afecta al 30% de las mujeres mayores de 65 años (2,10,12). El aumento del Colesterol total (CT) y de las LDL también es un factor de riesgo importante en las mujeres. Los niveles bajos de HDL son predictores de EC en la mujer y parecen ser un fuerte factor de riesgo para las mayores de 65 de edad mas que para los hombres de igual edad Los triglicéridos (Tg) elevados son un significativo factor de riesgo en la mujer especialmente cuando se asocia a HDL bajo. En un meta-análisis que abarcó 17 estudios de lípidos que contenían información sobre Tg y HDL, se demostró que la hipertrigliceridemia aumentaba el riesgo de padecer EC en un 14% en los hombres y en un 37 % en las mujeres. El exceso de riesgo persistía aun luego de ajustar para otras variables como HDL. Los estudios de prevención secundaria y primaria con drogas hipolipemiantes (estatinas) que incluyeron mujeres, mostraron un sustancial beneficio en la reducción del riesgo. A pesar de estas evidencias varios ensayos clínicos señalaron un significativo subtratamiento de las alteraciones lipídicas en las mujeres postmenopáusicas con antecedentes de enfermedad coronaria (1,2,9,13). Las recomendaciones para la detección de alteraciones lipídicas en las mujeres sin EC dadas por la Asociación Americana del Corazón (9), podrían resumirse como sigue: a)- Medir colesterol total y HDL y valorar los otros factores de riesgo no lipídicos. El seguimiento está basado en los valores iniciales de CT. (valores de CT, LDL y de HDL en mg/dl):



- CT < 200, HDL ≥ 45: evaluar en 5 años.
-CT < 200, HDL < 45: seguimiento con perfil lipídico total.

  1. - CT 200-239, HD L ≥ 45 y < 2 factores de riesgo: evaluar en 1-2 años.
  2. - CT 200 - 239, HDL< 45 y ≥ 2 factores de riesgo: seguimiento con perfil lipídico total.
  3. - CT > 240: seguimiento con perfil lipídico total b).-Descartar causas secundarias de dislipidemia (hipotiroidismo fundamentalmente) cuando existen o persisten valores elevados de colesterol total. c).-Agregar terapia farmacológica a la dieta si:
  1.  -LDL ≥ 220 mg/dl en mujeres premenopáusicas de bajo riesgo.
  2.  -LDL ≥ 190 mg/dl en mujeres postmenopáusicas con < 2 factores de riesgo
  3.  -LDL ≥ 160 mg/dl en mujeres con ≥ 2 factores de riesgo
  4.  -LDL ≥ 100 En todas las mujeres con antecedentes de ECV. d).- La elección del fármaco deberá basarse en los niveles de triglicéridos.

 

La diabetes es un factor de riesgo importante en la mujer incrementando el riesgo para EC entre 3 y 7 veces mientras que en los hombres lo incrementa de 2 a 3 veces. Esta diferencia puede ser debida al particular efecto deletéreo que tiene la diabetes sobre los lípidos y la hipertensión arterial en el sexo femenino. Por lo tanto es aconsejable medir glucemia como parte del examen de rutina en las pacientes con factores de riesgo para diabetes como obesidad o historia familiar positiva (1,2,9).
El peso ideal se deberá conseguir y mantener a través de la dieta (baja en grasas saturadas, alta en frutas, vegetales, granos y fibras con un adecuado aporte de proteínas) .y realizando actividad física. En la consulta medica es necesario controlar el peso, el índice cadera cintura ó la circunferencia de cintura ya que luego de la menopausia suele haber una redistribución de la grasa corporal. Estimular el descenso de peso en las pacientes con hipertensión, dislipidemia, diabetes o con antecedentes familiares de enfermedad coronaria (2,9). Las mujeres tienden a realizar menos actividad física que los hombres, por lo tanto es necesario interrogar a la paciente sobre su actividad física habitual en cada consulta y recomendar caminatas, o ejercicios dinámicos de moderada intensidad al menos 30 minutos al día. Estos pueden ser realizados también por períodos cortos (10 minutos) varias veces al día. Estimular la incorporación de actividad física en las tareas diarias, como subir escaleras por ejemplo (2,9).
El antecedente familiar de ECV (hombre consanguíneo menor de 55 años o mujer consanguínea menor de 65 años) demostró tener un alto grado de relación con otros factores de riesgo pero su absoluto valor como riesgo independiente permanece incierto (14,15). Una reciente publicación con datos sobre mujeres muestra que la etnia y el estado socioeconómico tienen relación con los factores de riesgo CV. Las dos condiciones mencionadas nos muestra la critica necesidad para implementar el rastreo y mejorar la detección temprana y el tratamiento de las ECV como así también en las minorías y en los bajos estratos socioeconómicos de todos los grupos étnicos (16). En las mujeres, la influencia de lo psicológico y de los conflictos en su entorno hace que debamos valorar la presencia de situaciones de estrés y las respuestas a las mismas como parte de la evaluación de rutina. Considerar tratamiento para depresión y ansiedad cuando sea necesario especialmente en mujeres que han padecido eventos cardiovasculares recientes (9).
CONSIDERACIONES SOBRE EL ROL DE LAS HORMONAS EN LA

 PREVENCION CARDIOVASCULAR
En las jóvenes con indicación de anticonceptivos orales se deberá determinar contraindicaciones y presencia de factores de riesgo cardiovascular. Su uso en las fumadoras mayores de 35 años está relativamente contraindicado. En aquellas que tienen historia familiar de enfermedad cardíaca prematura se debería obtener un perfil lipídico y/o glucemia antes del inicio. Si hay desarrollo de hipertensión durante su uso es aconsejable discontinuarlos (2,9). La gestación y el periodo de preconcepción son tiempos óptimos para rever el estado de los factores de riesgo y la salud general de la mujer a fin de reducir la ECV en el futuro. A la embarazada se le debe recomendar expresamente el abandono del tabaco y tratar que no lo reinicie luego del parto como también evaluar hipertensión y/o posible preeclampsia. Controlar el exceso de peso ganado durante la gesta contribuirá a reducir el riesgo de EC en el futuro (1,2,9). El papel de la menopausia temprana, ya sea natural o quirúrgica en el desarrollo de ECV no esta aun claro. Hay evidencias que señalan un riesgo aumentado en estas pacientes (1,4,8) Diversos estudios en curso tratan de establecer el papel de los estrógenos en la prevención CV. Estos aumentan el HDL y descienden las LDL aunque la administración oral aumenta también los triglicéridos. Otros efectos benéficos publicados están referidos a la presión arterial, al metabolismo hidrocarbonado, a la vasomoción arterial y a la función endotelial entre otras acciones (7,8,17). El estudio PEPI mostró un significativo beneficio sobre el perfil lipídico en mujeres tratadas ya sea con estrógenos solos o con estrógenos mas progestágenos (18). El estudio HERS evaluó el efecto de la THR en mujeres con EC diagnosticada, fue el primer estudio clínico randomizado en prevención secundaria en una población añosa. Los resultados globales revelaron que no hubo beneficio CV en el grupo con THR luego de 4,1 años de tratamiento, observándose en el primer año un aumento de eventos en este grupo, mientras que en los años 4 y 5 el tratamiento con THR parecería tener efecto protector (19). El estudio WHI que incluye 27.000 participantes fue diseñado para evaluar a largo plazo los beneficios y también los riesgos de la terapia con estrógeno. Los resultados finales estarán prontos para el 2005 e incluirá un análisis de los efectos de la estrogenoterapia sola o con progestágenos en la prevención de la ECV (9). Como practica rutinaria se debería interrogar sobre el estado menstrual de las mujeres mayores de 40 años. Si bien la indicación de THR corre por cuenta del ginecólogo o del endocrinólogo, en líneas generales se debe individualizar la decisión basándose en la historia previa y los factores de riesgo CV como así también en el riesgo de enfermedad tromboembólica, cálculos biliares, cáncer de mama y otros riesgos para la salud. Tener presente que la terapia combinada de estrogenos+progestagenos esta usualmente indicada para prevenir la hiperplasia atípica de endometrio en mujeres con útero intacto (9).



RECOMENDACIONES DE CONSENSO PARA LA APLICACION DE MEDIDAS DE PREVENCION PRIMARIA Y SECUNDARIA DE LA ECV EN MUJERES



Tabaco: Clase I A

  1. - Completo abandono del tabaco
  2. - Evitar el tabaquismo pasivo

Hipertensión: Clase I A:
-Medir la presión arterial como parte de la evaluación de rutina.
-El manejo de la hipertensión arterial debe ser igual que en el hombre es decir mantener los valores de presión arterial en <140/90 mmHg
CLASE I C:
-En las mujeres se postula llegar a valores óptimos <120/80 mmHg
Dislipidemia: Clase I A:
-El manejo de lípidos debe ser igual en hombres y mujeres de acuerdo a las recomendaciones de prevención primaria o secundaria.
 Las variantes a tener en cuenta en las mujeres son: 1) Estado hormonal (pre o posmenopausia). 2) En las mujeres los niveles óptimos de triglicéridos
deberían ser ≤ 150 mg/dl y los de HDL ≥ 45 mg/dl
Clase II A:
-La estrogenoterapia como control de la hipercolesterolemia es una opción para las mujeres postmenopáusicas pero el tratamiento debe ser individual y considerando los otros riesgos para la salud.
Diabetes: Clase I A:
-El valor deseable de glucemia es < 125 mg/dl
-Mantener la Hb A1c < 7%.
- Las LDL deberán estar en < 130 mg/dl y los Tg en <de 150 mg/dl.
Clase I C:
-Algunos expertos creen que las LDL deberían ser <100 mg/dl en  todas las pacientes diabéticas.
Actividad física: Clase I A:
-Realizar al menos 30 minutos de actividad física de moderada  intensidad la mayor cantidad de veces semanales posibles.
- Incorporar a las mujeres que han padecido un evento CV o se les  realizó un procedimiento de revascularización a programas de  rehabilitación CV
Control del peso corporal: Clase I A:
- El IMC deseable debería estar entre 18,5 y 24,9 kg/m2
Clase I C:
-Otros índices deseables son: relación cadera-cintura < 0,80 y circunferencia de cintura menor de 88 cm.
Factores psico-sociales: Clase I A:

  1. - Mejorar en lo posible la calidad de vida
  2. - Estimular la adaptación positiva a situaciones de estrés
  3. - Establecer y mantener conexiones sociales.

RECOMENDACIONES DE CONSENSO SOBRE EL USO DE HORMONAS



Anticonceptivos orales: Clase I A:



-Minimizar los efectos adversos CV al mismo tiempo que
 se previene el embarazo.
-Usar las mínimas dosis efectivas de estrógeno/progestágeno



Terapia hormonal de reemplazo: Clase II A:

  1. - Iniciar o continuar la THR en aquellas mujeres para las cuales el potencial beneficio pueda exceder los potenciales riesgos.
  2. - Minimizar el riesgo de efectos adversos a través de una valoración cuidadosa de la paciente y de una apropiada elección terapéutica.

Clase II C :
-El uso de otras formulaciones de reemplazo hormonal como raloxifeno, tibolona etc. no tienen aun evidencias científicas definitivas de prevención CV y la repercusión de estos fármacos sobre el aparato circulatorio no esta claramente definida.
RECOMENDACIONES DE CONSENSO SOBRE EL USO DE FARMACOS DE RECONOCIDA PROTECCION EN PREVENCIÓN SECUNDARIA(9,20)
Antiagregantes y antiplaquetarios:-Para la prevención del  tromboembolismo clínico yeventos embólicos en mujeres con ECV establecida.
Betabloqueantes: - Con el fin de reducir el riesgo dereinfarto, la incidencia de muerte súbita y lamortalidad global en mujeres después de un IM.
Inhibidores de la enzima convertidora de laangiotensina: -Para reducir la morbilidad ymortalidad entre los sobrevivientes de un IM ypacientes con disfunción ventricular izquierda.Clase I A:
-Las mujeres deben ser tratadas con las drogas que han mostrado  beneficio en los grandes ensayos clínicos de prevención secundaria
APÉNDICE I Valores deseables de lípidos
Prevención primaria
Meta primaria:
Bajo riesgo: (<2 factores de riesgo) LDL < 160 mg/dl (optima <130 mg/dl) Alto riesgo: (≥ 2 factores de riesgo) LDL < 130 mg/dl
Prevención secundaria
LDL ≤ 100 mg/dl
Meta secundaria para ambos casos:HDL > 35mg/dl (deseable HDL >45 mg/dl)Triglicéridos < 200mg/dl (deseable Tg < 150 mg/dl)
APENDICE II:



-Procedimientos diagnósticos para enfermedad coronaria
-Terapéutica invasiva de revascularización coronaria:
No se puede establecer un consenso en cuanto a procedimientos diagnósticos y terapéutica invasiva en las mujeres pues solo existen referencias a publicaciones con franca diversidad de resultados en cuanto al país o región en el que se realizó el estudio y tampoco hay aún, consensos publicados por otras sociedades científicas sobre este tema. La única recomendación que hace la Sociedad Americana del Corazón como medida preventiva en mujeres que deban realizar actividad física es: realizar ergometría en aquellas que presenten síntomas de ECV ó bien en sedentarias, mayores de 50 años y con por lo menos 2 factores de riesgo a fin establecer la seguridad del ejercicio y guiar la prescripción del mismo. Este consejo no esta referido a diagnosticar por este método la EC (9).
Un meta-análisis publicado recientemente (21) comparó los resultados diagnósticos de tres métodos no invasivos: PEG, eco y perfusión miocárdica (PM) con ejercicio, concluyendo que los test de ejercicio no invasivos tienen moderada utilidad en el diagnóstico de EC en la mujer. Este articulo mostró una ventaja diagnostica en favor del ecoestres que fue cuestionada por la metodología del análisis.
Las limitaciones de la mala ventana y la variabilidad inter e intraobservador reportadas para el ecoestres no han sido analizadas suficientemente; sin embargo la actual evolución de la segunda armónica, técnicas de contraste y la realización del estudio por experimentados ecocardiografistas apuntan también a una mejor seguridad diagnóstica.
A los estudios con Tc-99m sestamibi se les menciona como promisorios en el diagnostico de EC en la mujer. Poseen propiedades físicas (mayor energía) que lo hacen más favorable para la PM con tomografía computada por emisión de fotón único (SPECT) que el Tl 201, permitiendo una simultánea valoración de la función ventricular con el gatillado ECG - SPECT la cual ha aumentado la seguridad diagnóstica de la EC en la mujer , por lo tanto el Tc­99m sestamibi es el radiotrazador de elección en el sexo femenino. Se comparó a ambos radioisótopos con SPECT, encontrando una similar sensibilidad con una mejoría en la especificidad del Tc-99m sestamibi, la cual se incrementaba aún más cuando se adicionaba la información del gatillado SPECT. Otros autores han confirmado los beneficios en la seguridad diagnóstica del gatillado SPECT de la PM, teniendo en cuenta que el artefacto de atenuación tisular (fundamentalmente mamario en la mujer) puede ser más claramente reconocido. Tampoco existe suficiente casuística sobres estudios con pruebas farmacológicas (dipiridamol, adenosina, dobutamina) en mujeres no aptas para realizar u alcanzar una prueba de ejercicio suficiente, lo cual no es infrecuente en mujeres postmenopáusicas, sedentarias, con osteoartrosis, obesas, etc. Esta dificultad puede ocasionar la pérdida de un subgrupo considerable con probabilidad de enfermedad intermedia- alta, (22-25). Lo que mostró mejor aproximación para el diagnostico de EC en la mujer a toda edad, es la evaluación del nivel de riesgo pre-test; en base a la magnitud de este confeccionó un árbol de toma de decisión para solicitar estudios no invasivos o invasivos (26). Una publicación reciente de EEUU mostró que las mujeres jóvenes (menores de 50 años), pero no las añosas, tenían mayor mortalidad durante la internación por un infarto de miocardio que los hombres de la misma edad (27). Mucho se discutieron estos resultados señalando que el primer evento en las mujeres suele ser fatal y no llegar al centro asistencial, también habría un retardo en la búsqueda de asistencia medica o una desvalorización de los síntomas que suelen ser atípicos en ellas (28). Se ha señalado una subderivación a estudio coronariográfico en los paciente identificados como de alto riesgo por técnicas no invasivas lo cual podría explicar al menos en parte la mayor ocurrencia de infarto y muerte en la población femenina (29).



Lo cierto es que el estudio BARI demostró que cuando las mujeres son tratadas con procedimientos de revascularización, by-pass o angioplastia, prontamente al inicio de los síntomas de la EC, los resultados durante el procedimiento y aun alejados, son iguales o mejores que en los hombres (30). Si bien los aspectos considerados mejoran en la actualidad el análisis de la seguridad diagnóstica en la EC en la mujer ,debemos esperar nuevos estudios comparativos y con suficiente número de muestra para reforzar la confiabilidad diagnóstica de los métodos citados.

 CONCLUSIONES
En las próximas décadas cerca del 40% de las mujeres en las Américas tendrán más de 50 años. Muchas de ellas padecerán ECV por lo tanto prevenir los factores de riesgo y cambiar a través de la educación la creencia femenina de indemnidad frente a esta enfermedad es nuestro desafío. Las intervenciones de prevención CV en las mujeres deben comprender a los médicos de atención primaria, ginecólogos y otros profesionales de la salud con consignas básicas sobre modificaciones en el estilo de vida, recomendaciones estas que deben formar parte de cada consulta médica. Las mujeres están en una favorable posición para influir cambios de actitud y estilos de vida para sus hijos y en general para toda la familia (2,9).



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