REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGIA, VOL 69, SUPLEMENTO 1 2001

Tabla 2- Estratificación del Riesgo Cardiovascular en la hipertensión arterial (OMS-ISH) (5).

FR = factor de riesgo cardiovascular; DOB = daño de órgano blanco; AECV = antecedente de enfermedad cardiovascular clínicamente significativa

PREVENCIÓN PRIMARIA DE LA HIPERTENSION ARTERIAL
La prevención primaria de la hipertensión arterial es posible. Se demostró  que modificaciones en el estilo de vida previenen o demoran el incremento de la presión arterial (17-22).  A modo de ejemplo, la reducción de peso en los obesos, una dieta rica en fruta y verdura, y pobre en grasa saturada y total, así como una ingesta de sodio menor a 85 mEq (4-5 gr. sal/día), reduce significativamente la presión arterial (23). Por ello, cambios en el estilo de vida puede producir un impacto notable en la salud pública y deben recomendarse. Si se tomaran acciones concretas dirigidas a la reducción del contenido de sodio y grasas de los alimentos manufacturados, se podrían obtener mejores resultados. (1). El potencial de la prevención primaria de la hipertensión arterial se hace mas evidente cuando se considera que una significativa proporción de eventos cardiovasculares ocurre en personas con una presión arterial entre los 120/80 y 140/90 mm Hg (24,25), y que los sujetos con presión normal alta son los que mas fácilmente evolucionan hacia hipertensión establecida (1).
Tabla 3. Prevalencia de hipertensión arterial en la Argentina.

Por ello, las acciones que se realicen para el control comunitario de la hipertensión arterial, además permitirá detectar a estas personas con presión arterial entre 120/80 y 140/90 mm Hg, y tomar medidas precozmente lo que puede contribuir a reducir eventos cardiovasculares.
Puesto que la prevención de la hipertensión arterial es posible, se recomienda:
Cl 1- En personas de mayor riesgo de desarrollar hipertensión arterial (sujetos con presión arterial normal-alta, hijos de hipertensos, obesos, etc.), controlar su presión arterial al menos una vez al año. Cl 1- En estas personas indicar las modificaciones en el hábito de vida que sean pertinentes (práctica de ejercicios físicos regulares, moderación en el consumo de grasas, sal y alcohol, abandonar el consumo de tabaco, reducir el peso, dieta rica en fibras y potasio, etc.). Cl 1- Detección y control de otros factores de riesgo cardiovascular concomitantes.

MANEJO CLINICO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN LA PREVENCION PRIMARIA DE LA ENFERMEDAD CORONARIA
Gran parte de los pacientes con hipertensión establecida no realizan suficientes cambios en el estilo de vida, no toman medicación, o pese a recibirla están insuficientemente controlados. La detección, tratamiento y control de la hipertensión arterial han presentado variaciones en el correr de los últimos años. El estudio de evaluación de salud y nutrición, realizado en los Estados Unidos de Norteamérica (16), comparó los resultados obtenidos en el período comprendido entre los años 1988 a 1991 y 1991 a 1994, acerca del grado de conocimiento de la presencia de hipertensión arterial, de su tratamiento y de la normalización de los valores de presión arterial en individuos entre los 17 y 74 años de edad. Sorprendentemente, los resultados obtenidos demostraron que éstos  fueron iguales o peores en el segundo período respecto del inicial. Quizás, en parte, esto pueda deberse al envejecimiento de la población.
En Argentina la información disponible al respecto es parcial, pero los 4 estudios realizados muestran un grado de control muy pobre, no superior al 13% (10­15). En un estudio realizado en varios países de Europa, sólo el 37% de un total de 11.000 hipertensos en tratamiento alcanzó el objetivo de presión arterial deseado por sus médicos (26), y en Inglaterra solo el 57% de los pacientes tratados están con cifras por debajo de 160/95 mm Hg, y  solo el 6% mantienen cifras inferiores a 140/90 mm Hg. Así pues, el tratamiento antihipertensivo no logra en la práctica diaria alcanzar los beneficios esperados (27), y tanto el médico como el paciente son responsables de esta situación. Sin embargo se demuestra un control cercano al 80% y 50% para la presión arterial sistólica y diastólica respectivamente, en pacientes adherentes al tratamiento en centros especializados (28), lo cual implica que hay mucho espacio para mejorar la situación actual. Cabe recordar que la hipertensión arterial no es tan sólo un problema hemodinámico consistente en la mera elevación de la presión arterial, sino que involucra alteraciones metabólicas, estructurales y funcionales mucho más amplias (29), y en ciertos casos más precoces, pues pueden preceder al ascenso tensional. Por ello, los pacientes hipertensos no reducen su riesgo cardiovascular en la misma medida que lo hacen los normotensos, aún a igual nivel de presión arterial (30). Por otra parte, la hipertensión arterial no es una inevitable consecuencia de la edad (19). Por lo tanto, una estrategia poblacional efectiva y amplia para prevenir el incremento de la prevalencia de hipertensión arterial con la edad y reducir el nivel general de presión arterial, (31) aún en una pequeña medida, puede modificar a largo plazo la morbimortalidad cardiovascular total de la población, en una medida similar o mayor a la lograda al tratar tan solo a los hipertensos establecidos. Varios estudios (32-35) realizados con distintos tratamientos en adultos mayores de 65 años con hipertensión sistólica aislada, han confirmado un significativo beneficio en términos de prevención cardiovascular, por medio del tratamiento antihipertensivo.
Estilo de vida: en los pacientes hipertensos se debe revisar el estilo de vida e indicar las correcciones que sean convenientes, con el apoyo profesional y familiar necesario para que los mismos sean sostenidos por toda la vida.(1,5) Se debe estimular el abandono del consumo de tabaco. El uso de chicles o parches de nicotina, así como otras formas de tratamiento, pueden ser útiles en algunos casos, en particular en grandes fumadores. El tabaquismo pasivo también debe evitarse (36,37) Se deben tomar las medidas adecuadas para prevenir el aumento de peso que frecuentemente acompaña a la suspensión del tabaquismo.
La dieta es una parte importante para el manejo integral del hipertenso, y por ello todos los pacientes deben recibir información nutricional que le permita optar por una alimentación que reduzca su riesgo de enfermedad coronaria o aterosclerótica. En este contexto, el papel de la familia es especialmente importante, en particular quien compra y prepara los alimentos, a quien debe brindársele una clara información nutricional. Puesto que la reducción del sobrepeso es una medida de gran importancia para la prevención primaria de la hipertensión arterial y de la enfermedad coronaria, los pacientes con sobrepeso (índice de masa corporal [IMC = peso/talla2 en metros] mayor a 25 Kg/m2 ),u obesos (IMC > 30 Kg/m2), y particularmente aquellos que tienen obesidad central, deben ser tratados para disminuir de peso usando una dieta apropiada e incrementando la actividad física. (1,5,38) Todos los pacientes deben ser alentados a incrementar su actividad física, de acuerdo al estado individual de cada paciente. Se recomienda realizar ejercicio aeróbico (caminar, nadar, ciclismo, etc.), por 20 o 30 minutos 4 o 5 veces a la semana. Es conveniente una evaluación cardiológica previa a fin de determinar el grado de actividad a indicar a cada sujeto. (1,39) Los cambios en el estilo de vida facilitan el buen control de la presión arterial, y contribuyen a que se requiera una menor dosis o número de fármacos en pacientes tratados (1).

Tratamiento farmacológico
Estudios clínicos del tratamiento de la hipertensión arterial con diferentes drogas han demostrado convincentemente que el riesgo asociado con el aumento de la presión arterial puede ser reducido sustancialmente, particularmente para accidente cerebrovascular, pero también para insuficiencia cardíaca, enfermedad coronaria e insuficiencia renal crónica. Esta reducción de riesgo es sin duda debida al descenso de la presión arterial y quizás también a las propiedades intrínsecas de los agentes antihipertensivos utilizados. Puesto que el objetivo del tratamiento antihipertensivo es reducir el riesgo cardiovascular, la decisión de tratar la hipertensión  arterial con drogas, depende del riesgo absoluto para enfermedad coronaria, así como de los niveles de presión arterial sistólica y diastólica, y de la presencia o no de daño de órgano blanco (Tabla 2). A todo individuo con una presión arterial sostenidamente superior a 140/90 mm Hg se le deben indicar intervenciones en el estilo de vida, y de acuerdo al riesgo de enfermedad cardiovascular, prescribir fármacos antihipertensivos en forma individualizada. Cabe recordar que en presencia de diabetes, enfermedad renal con microproteinuria o macroproteinuria, u otra condición de alto riesgo, el nivel tensional deseable es menor y por ende puede indicarse tratamiento, farmacológico o no, en forma mas temprana (Tabla 4).

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La reducción en morbilidad y mortalidad cardiovascular por el tratamiento antihipertensivo con diuréticos tiazídicos y betabloqueantes esta bien establecida (1,5,40,41). Los antagonistas del calcio de acción prolongada  demostraron  que reducen  la morbimortalidad cardiovascular en hipertensión sistólica aislada  (35,42). Otros estudios (43-45) sugieren que los inhibidores de la enzima de conversión y los calcioantagonistas dihidropiridínicos de acción prolongada, tienen un efecto antihipertensivo y en prevención cardiovascular similar a diuréticos y beta bloqueantes. Por lo tanto se acepta que varias clases de drogas pueden ser utilizadas para el tratamiento antihipertensivo con el fin de lograr la normotensión.. La terapia antihipertensiva puede iniciarse con una droga y si es necesario agregar una segunda y aun una tercera línea de agentes antihipertensivos hasta arribar a la meta deseada, aunque también puede ser válido iniciar el tratamiento con combinaciones libres o fijas de fármacos. Un objetivo de presión arterial sostenidamente menor a 140/90 mm Hg es apropiado para prevención primaria.
Tabla 4. Objetivo del tratamiento antihipertensivo en diferentes poblaciones (1,5).

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Tabla 5.  Población en alto riesgo de evento coronario

Dados los pobres resultados del tratamiento antihipertensivo que se logran en la práctica cotidiana, el desafío es lograr que los resultados obtenidos en los grandes estudios clínicos lleguen al paciente que consulta a cualquier medico especializado o no.  A este fin se requiere de la adecuada educación y concientización del paciente acerca de la importancia de su tratamiento y del objetivo de presión arterial a lograr. Por su parte el médico debe tener una clara decisión de lograr el objetivo deseado en cada sujeto, e instrumentar los medios menos agresivos posibles para alcanzar el mismo. La evidencia disponible demuestra que para lograr la normotensión se deben emplear asociaciones de dos o mas fármacos en el 70% de los hipertensos. Las asociaciones fijas frecuentemente resultan adecuadas, facilitan el tratamiento y reducen costos, pero su indicación queda al exclusivo criterio del médico. (28,42).
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